ARTRITE REUMATÓIDE

 

A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória crônica que apresenta sinovite, envolvendo as articulações, principalmente as periféricas de mãos e punhos de forma simétrica levando a deformidades e incapacidade funcional. Apresenta distribuição mundial e é relativamente freqüente, acomete 1% da população adulta, sendo as mulheres mais acometidas do que os homens, três para um (CICONELLI, 2006; apud SATO).

 

 

Etiopatogenia:

 

A causa não está totalmente definida, por este motivo muitos estudos têm ocorrido. Vários fatores tem se apresentado como genético, hospedeiro e ambiente.

Respostas imunológicas, inflamação desencadeada por infecção, poliformismo genético, auto-imunidade mediada por anti-corpos e células T, desregulação na produção de citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias e pannus que é a transformação da sinóvia em tecido invasivo são fatores apontados como causadores principais.

A perda da função articular é resultado de danos irreversíveis da cartilagem articular como conseqüência do processo inflamatório, além de danos nos tecidos ao redor da articulação como tendões, cápsulas, ligamentos e osso subcondral.

Pela incapacidade dos condrócitos em manter a integridade do tecido devido a inflamação leva a destruição da cartilagem, além disto, enzimas proteolíticas presentes no líquido sinovial agem na matriz da cartilagem acelerando a destruição do tecido (SATO, 2006)

 

Critérios de Classificação segundo o American College of Rheumatology:

 

O paciente necessita preencher ao menos quatro dos sete critérios para fechar o diagnóstico, sendo que os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por 6 semanas:

 

1)    Rigidez matinal: Região articular ou periarticular com duração de 1 hora.

2)     Artrite de três ou mais articulações: de forma simultânea, com aumento de volume de partes moles e de líquido (não somente proliferação óssea)

3)    Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas)

4)    Artrite simétrica; da mesma articulação em ambos os lados do corpo.

5)    Nódulos reumatóides; subcutâneos sobre proeminências ósseas.

6)    Fator reumatóide sérico; quantidade anormal de fator reumatóide sérico.

7)    Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos.

 

Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do desenvolvimento da doença futuramente e devem ser acompanhados com frequência.

Ressalta-se que o médico avalie a atividade da doença periodicamente verificando o número de articulações dolorosas, o número de articulações edemaciadas, a intensidade da dor, avaliação da mobilidade articular, da capacidade funcional e exame radiográfico para constatar ou não a progressão da doença.

 

 

 

Quadro Clínico:

 

Embora a AR se manifeste mais evidentemente nas articulações, deve-se lembrar que é uma doença sistêmica com comprometimentos extra-articulares.

Nas manifestações articulares, há sinais e sintomas reversíveis ligados ao processo inflamatório e os irreversíveis ligados a sinovite.

A coluna dorsal e lombar são raramente acometidas, porem a cervical é frequentemente envolvida, principalmente as articulações C1 e C2.

Deformidades nas articulações periféricas surgem com a evolução da doença, citamos os dedos em pescoço de cisne, em botoeira, desvio ulnar e hálux valgo.

 

 

Nódulos subcutâneos aparecem em 30% dos pacientes, o envolvimento sistêmico dos órgãos são evidentes em 10 a 20% dos acometidos.

A Pleurite é um achado comum com evolução favorável.

A ceratoconjuntivite é o achado ocular mais comum, tendo a esclerite como evolução mais grave.

Devido a sangramento no trato gastrointestinal não é raro a anemia, além de proteinúria pelo comprometimento renal.

As manifestações neurológicas estão associadas a compressão medular devido a instabilidade cervical levando a neuropatias periféricas como a síndrome do túnel do carpo.

 

Tratamento:

 

O início imediato do tratamento após o diagnóstico precoce são fundamentais para o controle da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão irreversível

Os objetivos do tratamento são:

·       Prevenir ou controlar a lesão articular,

·       Prevenir a perda de função,

·       Diminuir a dor,

·       Maximizar a qualidade de vida do paciente.

A educação do paciente e de seus familiares, deve ser a abordagem terapêutica inicial, orientando a respeito da doença, as possibilidades de tratamento, riscos e benefícios.

O tratamento deve ser constantemente reavaliado. As decisões quanto ao planejamento da terapia, devem ser em conjunto com o paciente.

O acompanhamento multidisciplinar é importante para o sucesso do tratamento, sugerimos apoio médico, psicológico, nutricional e fisioterapêutico.

 

 

 

Tratamento Fisioterapeutico:

 

Por motivo do potencial incapacitante desta doença, é necessário o acompanhamento destes pacientes desde o início, com orientação sobre proteção articular, manutenção da função do aparelho locomotor e do

sistema cardiorrespiratório.

Deve-se otimizar o fortalecimento da musculatura periarticular e adequar um programa de flexibilidade, evitando o excesso e fazendo uso de cargas moderadas além de enfatizar a proteção articular e o uso de talas.

Devem fazer parte do condicionamento físico:

·         Atividade aeróbica,

·         Exercícios resistidos,

·         Alongamento,

·         Relaxamento,

·         Sempre observar a tolerância e a fadiga.

A restrição dos movimentos utilizando órteses tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares devido a estabilização e realinhamento da articulação.

Sabendo-se que a degeneração articular é maior quando o repouso é prolongado, a estratégia terapêutica deverá intercalar períodos alternados de atividades e repouso.

 

 

 

Tratamento medicamentoso:

 

Variar com o estágio da doença, sua atividade e gravidade.

Sintomáticos

·       Antiinflamatórios não hormonais,

·       Analgésicos comuns, como o paracetamol,

·       Drogas modificadoras do curso da doença (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da doença.

·       Doses baixas de glicocorticóides, prednisona,

·       Suplementação de cálcio,

·       Vitamina D,

·       Uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes,

·       Infiltrações com glicocorticóides nos casos oligoartrites persistentes.

 

Em caso de indicação de tratamento cirúrgico, deve ser feito precocemente. Não aguardar o comprometimento de várias articulações. Testar o nível da qualidade de vida do paciente é recomendável para a indicação cirúrgica.

·       Sinovectomia para sinovite resistente ao tratamento conservador por mais de seis meses,

·       Correção de tendões e sinovectomia;

·       Debridamento articular e ressecção artroplástica;

·       Artrodese;

·       Artroplastias totais: joelho e quadril.

 

 

 

 

 

 

 

Referências:

 

SATO, Emilia Inque, Guia de Reumatologia – Guia de Medicina ambulatorial e hospitalar; Ed. Manole, Barueri, 2006.

 

American College of Rheumatology/ Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.  Arthritis  Rheum 2002; 46:328-46.